O que significa negativa de plano de saúde? Descubra neste artigo como proceder, quais são seus direitos e como buscar auxílio em caso de negativa abusiva.

Teve seu plano de saúde negativado? Saiba o que fazer agora!

Você já se deparou com a frustração de ter um procedimento médico negado pelo plano de saúde?

Essa é uma situação bastante comum, e muitos usuários de planos de saúde acabam se sentindo desamparados quando enfrentam uma negativa de cobertura.

Neste artigo, vamos falar de forma clara e detalhada sobre o que é a negativa de plano de saúde, quais são seus direitos, como agir nessa situação e como recorrer judicialmente para garantir o tratamento que você precisa.

Sabemos que questões jurídicas podem gerar dúvidas, e entender seus direitos é essencial para tomar decisões informadas. Em caso de dúvidas sobre o assunto, entre em contato: https://forms.gle/GmG5qjiVa2tpoejf7.

O que é negativa de plano de saúde?

A negativa de plano de saúde acontece quando a operadora se recusa a cobrir determinado procedimento, consulta, exame ou tratamento que o usuário solicitou.

Essas recusas podem ser motivadas por diversos motivos, como:

• Procedimentos não incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);
• Ausência de previsão contratual;
• Alegação de que o tratamento é experimental ou sem eficácia comprovada;
• Supostas irregularidades no plano (inadimplência, carência não cumprida, etc.).

Essa prática de negativa de cobertura é, muitas vezes, considerada abusiva, principalmente quando o procedimento foi recomendado por um médico que acompanha o seu caso.

Quais são as principais causas de negativa de cobertura?

Existem várias razões que os planos de saúde podem alegar para recusar a cobertura de um procedimento. As mais comuns são:

Carência:

Se você contratou o plano de saúde recentemente, pode haver um período de carência para alguns procedimentos. No entanto, em casos de urgência ou emergência, o plano de saúde não pode negar o atendimento, mesmo durante o período de carência.

Procedimentos fora do rol da ANS:

Como mencionamos antes, muitos planos de saúde negam procedimentos que não estão listados no rol da ANS. No entanto, isso pode ser contestado na Justiça, principalmente se houver uma indicação médica que justifique o procedimento.

Tratamentos experimentais:

Planos de saúde podem recusar cobrir tratamentos considerados experimentais, ou seja, que ainda não têm comprovação científica ou são pouco utilizados. Aqui, novamente, uma prescrição médica bem fundamentada pode ajudar a garantir o direito ao tratamento.

Doenças preexistentes:

Se você já tinha uma condição de saúde antes de contratar o plano, pode haver restrições iniciais de cobertura para essa doença. No entanto, após o período de carência, o plano deve cobrir integralmente os tratamentos

O que diz a lei sobre a negativa de cobertura?

O Brasil possui uma legislação sólida para proteger os consumidores, e a negativa de cobertura pelos planos de saúde é um dos pontos que frequentemente acaba em disputas judiciais.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no país, determina que as operadoras devem cobrir todos os procedimentos listados no rol da ANS, um documento atualizado periodicamente pela Agência e que define a cobertura mínima obrigatória.

Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) também se aplica aos contratos de plano de saúde, garantindo a você o direito de contestar práticas abusivas.

Se o plano de saúde negar cobertura para um tratamento que está no rol da ANS ou for considerado necessário para a sua saúde, essa negativa pode ser questionada judicialmente.

A Lei 14.454/2022, por exemplo, é um marco recente que reforça os direitos dos pacientes e impõe mais limitações à prática de negativas de cobertura por parte dos planos de saúde.

Negativa baseada no rol da ANS: O que isso significa?

Você já deve ter ouvido falar do famoso “rol da ANS”.

Esse rol nada mais é do que uma lista com procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Ele inclui consultas, exames, tratamentos e cirurgias que estão dentro das diretrizes da medicina convencional.

No entanto, nem tudo está presente nessa lista. Tratamentos inovadores ou que não são amplamente utilizados podem ficar de fora, o que muitas vezes é usado pelos planos de saúde como justificativa para negar cobertura.

Aqui entra um ponto importante: o rol da ANS não é taxativo, ou seja, ele não deve ser visto como uma lista fechada e imutável.

Há diversas decisões judiciais que consideram que o rol serve como referência, mas que a ausência de determinado tratamento na lista não significa que ele pode ser negado automaticamente, principalmente quando há prescrição médica.

O que acontece se ficar devendo plano de saúde?

Quando uma dívida com o plano de saúde não é paga, a operadora pode tomar uma série de medidas, que variam conforme o tempo de inadimplência. Em uma fase inicial, a cobrança de juros sobre o valor em atraso e a inclusão de multas contratuais são comuns.

Saiba o que acontece se você ficar devendo o plano de saúde!

Após 30 dias, as empresas geralmente intensificam as cobranças e, em alguns casos, oferecem negociação para o pagamento parcelado ou descontos no saldo devedor. Esse diálogo pode evitar problemas maiores e ainda garantir a continuidade dos serviços.

Caso a inadimplência persista e acumule 60 dias ao longo de um período de 12 meses, a operadora de saúde pode, conforme regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), suspender ou cancelar o contrato.

Para realizar o cancelamento, no entanto, o usuário deve ser notificado previamente, o que permite que ele regularize a situação antes de perder o acesso ao atendimento. Essa notificação precisa ser clara e realizada em tempo hábil para que o beneficiário possa agir.

Outro aspecto a se considerar é que, após a rescisão do contrato, o consumidor pode ter seu nome inserido em órgãos de proteção ao crédito, o que pode dificultar a contratação de serviços no futuro.

Como agir em caso de negativa de cobertura?

Se o seu plano de saúde negar cobertura para um procedimento necessário, você tem alguns passos importantes a seguir:

Obtenha a negativa por escrito:

Solicite que o plano de saúde formalize a negativa de cobertura por escrito. Esse é um direito seu, garantido pela Resolução Normativa 319 da ANS. Esse documento é fundamental para que você possa tomar as próximas medidas.

Reúna documentação médica:

Tenha em mãos o relatório do seu médico, explicando a necessidade do tratamento. Quanto mais detalhado for o laudo, mais força ele terá em uma possível disputa judicial.

Entre em contato com a ANS:

A ANS possui um canal direto para receber reclamações e denúncias. Muitas vezes, a mediação com a ANS pode resolver a questão sem que seja necessário recorrer à Justiça.

Procure um advogado especializado:

Caso a negativa persista, você pode buscar o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde. Ele poderá orientar você sobre o melhor caminho para garantir seus direitos.

Como conseguir a negativa do plano?

Para obter uma declaração formal de negativa do plano de saúde, o beneficiário precisa solicitar diretamente à operadora que, de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tem o dever de fornecer essa documentação por escrito em até 48 horas após a solicitação.

Esse documento deve detalhar o motivo da recusa, explicando o porquê da negativa e apresentando os embasamentos legais ou contratuais para tal decisão.

Esse tipo de declaração pode ser essencial para o beneficiário se ele desejar questionar a recusa, seja para resolver o problema diretamente com a operadora ou para tomar medidas legais, caso entenda que a decisão foi indevida.

Se o plano de saúde não fornecer a negativa por escrito, o usuário pode registrar uma reclamação junto à ANS, que regula o setor e garante os direitos dos consumidores de planos de saúde, ou recorrer ao Procon para exigir o cumprimento dessa obrigação.

A falta de fornecimento da negativa por escrito também pode ser incluída como argumento em um eventual processo judicial contra a operadora, caso o usuário decida buscar uma decisão judicial para garantir o acesso ao tratamento ou procedimento negado.

Indo à justiça: Quando e como?

Se a negativa de cobertura persistir, mesmo após você tentar resolver diretamente com o plano de saúde e a ANS, o próximo passo pode ser recorrer ao Judiciário.

Muitas vezes, os tribunais concedem liminares para que o plano de saúde cubra o tratamento enquanto o processo judicial é analisado.

O que é uma liminar? É uma decisão provisória, emitida rapidamente pelo juiz, que obriga o plano a fornecer a cobertura imediatamente, antes mesmo de o processo ser concluído.

Para entrar com uma ação judicial, você precisará apresentar alguns documentos:

• A negativa formal do plano de saúde;
• Laudos e relatórios médicos;
• Cópias do contrato do plano de saúde;
• Outros documentos que comprovem a urgência e a necessidade do tratamento.

Danos morais por negativa de cobertura

Você sabia que, em alguns casos, a negativa de cobertura pode gerar o direito à indenização por danos morais? Isso acontece quando a recusa do plano de saúde causa sofrimento ao paciente, seja pela piora do seu quadro clínico, seja pelo estresse emocional.

Se a negativa for considerada abusiva e causar consequências graves à sua saúde, você pode, além de garantir a cobertura do tratamento, buscar a reparação por danos morais. Diversas decisões judiciais têm reconhecido esse direito.

O que acontece se eu mentir para o plano de saúde?

Mentir para o plano de saúde, seja ao omitir informações sobre condições pré-existentes ou fornecer dados falsificados, pode ter sérias consequências jurídicas e financeiras.

As operadoras de planos de saúde têm mecanismos de auditoria e verificação para identificar fraudes, e a mentira, especialmente quando relacionada a dados essenciais, como histórico médico, pode levar à nulidade do contrato ou à recusa de cobertura para determinados tratamentos.

Se uma operadora detectar que o beneficiário fez uma declaração falsa ou omitiu informações relevantes, como a existência de uma condição pré-existente, o plano de saúde tem o direito de cancelar o contrato imediatamente, com base no princípio da boa-fé que rege as relações contratuais.

A pessoa que mente pode ser responsabilizada, não apenas pelo impacto que sua fraude causa à operadora, mas também pelas possíveis consequências para outros beneficiários do plano, caso isso leve a aumentos de custos ou desequilíbrios financeiros na operadora.

Por fim, é importante lembrar que a transparência é fundamental nas relações com as operadoras de planos de saúde.

Caso haja dúvidas sobre quais informações são necessárias para um contrato ou sobre condições específicas, é aconselhável procurar orientação legal para evitar complicações futuras.

Como se proteger contra negativas abusivas?

Para evitar transtornos e negativas abusivas, alguns cuidados podem ser tomados:

• Leia atentamente o contrato: Antes de contratar um plano de saúde, certifique-se de entender quais são as coberturas oferecidas e quais procedimentos estão incluídos.
• Guarde todos os documentos: Tenha sempre em mãos relatórios médicos, prescrições e qualquer documento que possa comprovar a necessidade de um procedimento.
• Mantenha-se informado sobre seus direitos: O conhecimento é sua melhor defesa. Saber que você pode recorrer à ANS ou à Justiça em caso de negativa de cobertura ajuda a não ficar refém das decisões da operadora.

Se eu entrar com ação contra o meu plano de saúde, posso sofrer alguma represália?

Em geral, entrar com uma ação contra um plano de saúde não deve gerar represálias diretas, já que o paciente tem o direito de contestar decisões ou exigir o cumprimento de cláusulas contratuais. No entanto, existem algumas situações em que podem surgir complicações indiretas.

O Código de Defesa do Consumidor assegura que o cliente de um plano de saúde tem o direito de acesso à justiça sem ser prejudicado, mas existem relatos de práticas desleais que podem ser consideradas represálias, como o aumento de valores do plano ou até mesmo a recusa do plano de saúde em renovar o contrato.

Além disso, o paciente que processa seu plano de saúde pode, em alguns casos, sentir que a operadora dificulta a autorização para novos procedimentos ou tratamentos, o que é uma prática proibida pela legislação.

No entanto, se houver abuso por parte da operadora, é possível buscar apoio junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e até mesmo no PROCON, além de recorrer à justiça para proteger os direitos do consumidor.

Portanto, embora não seja legal que o plano de saúde revide a situação com um consumidor que entre com ação, é importante estar atento a possíveis dificuldades, que podem ser contornadas com o auxílio de um advogado especializado.

Considerações finais

A negativa de cobertura por plano de saúde é um problema que afeta muitos brasileiros. Saber como agir diante dessa situação é fundamental para garantir que você tenha acesso aos tratamentos que precisa.

O apoio de um advogado especializado em direito à saúde pode ser crucial nesse momento, garantindo que os direitos do paciente sejam respeitados de acordo com as legislações que protegem os consumidores, como o Código de Defesa do Consumidor e a Lei dos Planos de Saúde.

Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) oferece mecanismos de mediação e apoio, podendo ser acionada para resolver disputas entre consumidores e operadoras de planos de saúde.

Isso inclui a possibilidade de denunciar práticas abusivas e buscar orientação sobre os direitos à cobertura. 

Em resumo, entender a legislação, contar com o suporte de profissionais capacitados e utilizar as ferramentas jurídicas disponíveis são passos essenciais para lidar com as negativas de cobertura de planos de saúde.

Dessa forma, você assegura não apenas o cumprimento do seu direito à saúde, mas também um atendimento justo e adequado às suas necessidades.

Um recado final para você!

Contrate o melhor advogado especialista agora mesmo!

Sabemos que o tema “Negativa de cobertura por plano de saúde” pode levantar muitas dúvidas e que cada situação é única, demandando uma análise específica de acordo com as circunstâncias de cada caso.

Se você tiver alguma questão ou quiser saber mais sobre o assunto, recomendamos a consulta com um advogado especialista.

O suporte jurídico adequado é fundamental para que decisões sejam tomadas de forma consciente e segura.

Artigo de caráter meramente informativo elaborado por profissionais do escritório Valença, Lopes e Vasconcelos Advocacia.

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